肌萎缩侧索硬化症概述

石头

渐冻症在医学上称为肌萎缩侧索硬化（amyotrophic lateral sclerosis，ALS），是一种神经系统退行性疾病，通常于中年起病，且男性多于女性。ALS累及大脑皮层、延髓及脊髓多节段上下运动神经元，导致患者出现肢体无力、肌肉萎缩、言语不清、吞咽困难等症状，部分患者伴有腱反射活跃、病理反射阳性等表现；随病情进展，患者会出现呼吸困难，并最终呼吸衰竭。


ALS的起病通常很隐匿，最初的症状非常细微，例如使用筷子不灵活或用钥匙开门费力等，不易引起患者和家人的重视，随后常因症状进展导致反复跌倒或言语不清而就诊。其他不典型的首发症状可表现为体重下降、肌肉痉挛和“肉跳”、性格改变、认知功能障碍等。患者的肢体无力通常始于一个肢体，随病情进展出现其他部位的受累。ALS患者中20%~50%可出现认知功能损害，5%~15%的患者合并额颞叶痴呆。


ALS的临床表现具有多样性，这体现在多个方面。发病率与患病率方面，各国发病率不一，在0.4/10万~2.6/10万之间；2016年中国大陆ALS患病率为2.91/10万，发病率为1.65/10万。发病年龄方面，ALS最常见的发病年龄高峰通常在40岁之后，但各国发病年龄高峰并不相同，且患者发病年龄不等，从10余岁到80余岁均有发病；我国患者的平均发病年龄约为50岁，比发达国家早10~15年。起病部位方面，多数患者起病部位为肢体，少数患者以言语不清、饮食呛咳等球部症状为首发表现，极少数患者首先出现呼吸肌受累或认知功能损害。临床表现方面，部分患者以肢体无力、肌肉萎缩为主，部分患者以肢体僵硬、腱反射活跃为主，还有极少数患者以呼吸困难为最主要表现。病情进展速度和生存时间方面，不同患者间病情严重程度和生存时间差异很大，多数患者在发病后的3~5年内因呼吸衰竭而死亡；部分患者病情进展极其迅速，发病仅数月即死亡；部分患者病情发展则极为缓慢，生存时间可能超过十年；文献报道我国患者中位生存时间约为71个月。


在ALS患者中，有5%~10%为家族性，其发病与特定基因的突变相关，目前已证实的基因包括SOD1、FUS、TARDBP、ATXN2、C9orf72等。散发性ALS的病因尚不完全清楚，目前认为ALS是一种多步骤发病的疾病，基因、衰老与环境的共同作用导致了疾病的发生。研究报道诸多环境因素均可能与ALS的发病相关，如重金属或电磁场暴露，毒物接触（杀虫剂、除草剂等），烟酒嗜好，高强度运动，特殊职业，营养状态差及BMI低，以及感染、外伤、糖尿病、脑血管疾病、恶性肿瘤、自身免疫病等疾病的既往病史等。研究者认为在ALS的发病机制方面RNA代谢异常、线粒体功能改变、氧化应激、神经元兴奋性异常、轴索运输障碍、神经炎症、蛋白质折叠和降解障碍等均发挥了重要的作用。


在ALS早期，患者的症状仅仅局限于1~2个部位（球部、上肢、躯干、下肢），诊断充满挑战性。目前ALS尚无特征性的生物标志物，脑脊液检查、脊柱核磁等有助于排除其他疾病，但无法确诊ALS。ALS的诊断需要依赖医师的临床经验和综合判断，经验不足容易造成疾病的误诊和诊断延迟。症状不典型的患者容易被误诊为颈椎病、周围神经病、脑血管病等其他疾病，并因此而接受不对症的治疗。肌电图是判断亚临床下运动神经元受累的重要辅助检查，并对上运动神经元受累的评估有重要意义。尽早诊断ALS对于患者及其家庭具有极其重要的意义：①避免反复就诊，减少不必要的治疗，节约花费；②在较少的细胞不可逆性死亡时提供应用神经保护剂治疗的机会；③有利于患者与家人一起做好家庭未来的规划。


目前ALS尚不能治愈或逆转，能够延缓疾病进展的药物包括利鲁唑和依达拉奉。除药物治疗外，对疾病进行综合干预有助于延缓疾病进展、改善患者生活质量、延长患者生存期。综合干预的措施包括呼吸支持、营养支持、心理支持和对症治疗等。由于绝大多数患者最终会出现呼吸肌无力，因此呼吸支持对于改善患者预后、延长生存期极为重要。既往研究显示，低BMI是ALS患者预后不良的危险因素之一，因此ALS患者的营养支持至关重要。由于ALS具有高代谢的特点，所有患者均建议采用高蛋白、高热量、高脂肪的均衡饮食，尽量维持体重稳定或略增长。若患者出现了吞咽困难的症状，早期应采用改变饮食稠度、少食多餐、学习吞咽技巧等方式保证食物摄入量。若患者出现了吞咽困难明显、体重无法维持或误吸风险较高时，可考虑采取经皮内镜下胃造瘘、经皮放射性胃造瘘或鼻胃管进食等方法保证营养摄入。

由于ALS病情进展速度快、无有效治愈方法、病程痛苦，因此患者及其照护者在疾病的不同阶段，会出现不同程度的焦虑、抑郁、倦怠、绝望、愤怒等情绪。维持患者和照护者的心理健康具有极其重大的意义。积极的心理咨询和及时的沟通能够尽早改善各种不良情绪，帮助患者和家庭以正确的态度直面疾病，做好病后生活的安排、提高患者生活质量。

此外，ALS患者在病程中可能出现多种并发症，例如由于肌肉无力萎缩出现关节脱位和疼痛、由于肢体无法活动而导致深静脉血栓、长期卧床导致坠积性肺炎等。为了延长患者生存期、减轻患者痛苦，需要针对并发症积极采取各项措施和治疗，配合使用辅助用具。

综上所述，ALS是一种成人起病的致死性神经系统退行性疾病，目前本病尚无有效逆转疾病的方法，但包括药物治疗、营养支持、呼吸管理、心理支持和并发症处理在内的综合治疗方案，能够在一定程度上延缓疾病进展，延长患者生存期并提高患者生活质量。（作者：北京大学第三医院神经科 樊东升 陈璐）来源 | 中华医学导报

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