本帖最后由 木易小小 于 2017-9-21 15:17 编辑
下运动神经元综合征 （Lower motor neuron syndrome） 下运动神经元（Lower motor neuron syndrome，LMN）综合征临床表现为肌肉萎缩，肌无力，腱反射减退，但不伴有感觉受累。从远端运动神经至前角细胞通路上的任何损伤均可导致LMN综合征。神经肌肉接头疾病和肌肉疾病有时可与LMN综合征混淆，需注意鉴别。 LMN综合征可粗分为遗传性，散发性和免疫介导。免疫介导的神经病，例如多灶性运动神经病，慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病，与散发性以及遗传性LMN综合征鉴别非常重要，因其是可治的疾病。LMN表现的运动神经元病通常为散发性，但也已经发现少数遗传突变。其他遗传性LMN综合征主要包括脊髓性肌肉萎缩症，远端型遗传性运动神经病等。 LMN综合征的临床诊断首先要明确起病和进展方式，例如，运动神经元病进展较快，而脊髓性肌萎缩症和免疫性神经病相对较慢。肌无力的分布也很重要，如对称或非对称，近端或远端，上肢为主或下肢明显，伴或不伴球麻痹等。神经传导速度检测和肌电图是证实神经源性损害的必要手段，检查重点在于受累类型，包括是否对称或长度依赖，有无局灶性运动传导阻滞或脱髓鞘特征，是否合并亚临床的感觉受累。
1. 脊髓性肌萎缩症
脊髓性肌萎缩症（Spinal muscular atrophy，SMA），又称脊肌萎缩症，是儿童期较常见的常染色体隐性遗传病，主要表现为进行性、对称性四肢和躯干肌肉无力、萎缩，重症患儿常死于呼吸衰竭。该病在活产婴儿中的发病率约为1/6000-1/10000，中国人群中SMA的携带率约为1/42。染色体5q13上运动神经元存活基因1（survival motor neuron，SMN1）纯合缺失或复合杂合突变（即1个SMN1基因缺失，另1个SMN1基因存在点突变）引起SMN蛋白表达下降是SMA的主要致病机制。
（1）SMAI型：又称Werding-Hoffman病，是严重的亚型（重型），约占确诊SMA患者的一半。此型发病急、进展快，一般在出生6个月之内发病；患者表现为广泛的肌张力减退，肌肉严重无力，因此无法抬头，不能坐或走，多因喂养和呼吸困难于2岁之前死亡。
（2）SMA II型：又称Dubowitz病，为慢性婴儿型（中间型），通常在7-18个月内发病，患者能坐但不能站立行走，大多可以生存至10-20岁。
（3）SMA III型：又称Kugelberg-Welander病，为青少年型（轻型）。其症状表现具有很大的异质性，根据发病时间和行走能力再分型，例如在出生后3年内发病为a型，有44％的患者20岁之前可以行走；出生3年后发病为b型，90％的患者能够在20岁前站立和行走。此型病情发展缓慢，患者肌肉无力，但寿命不受影响。
（4）SMA IV型：为成年型（极轻型），一般于20-30岁以后发病，主要表现为缓慢发生的上下肢近端无力和肌肉萎缩，成年期都能够行走，寿命正常。
2. 脊髓延髓肌萎缩
脊髓延髓肌萎缩（Spinobulbar muscular atrophy，SBMA），又称为Kennedy病，是一种少见的成人发病的性连锁隐性遗传下运动神经元变性疾病。其特征是缓慢进展的延髓、面部及四肢肌肉无力和萎缩。1968年由Kennedy等首先报道，致病基因定位于性染色体长臂近侧端（Xq11-12），主要是由于雄激素受体（androgen receptor，AR）基因1号外显子编码多聚谷氨酰胺的CAG异常扩增所致。 一般为30-60岁发病，疾病初期多为非特异性症状，如姿势性震颤和肌肉痉挛。姿势性震颤多出现在患者肢体无力前数年甚至数十年前，值得引起临床医生重视，有研究发现其原因可能与临床下的感觉障碍和运动单位减少有关。早期临床症状包括面部收缩震颤或言语不清，多有肌束震颤，尤其是口周和舌头。肢体无力是患者最常见问题，其次为延髓功能障碍，延髓肌受累可导致构音障碍和吞咽困难。虽然目前认为肯尼迪病为下运动神经元病，但也有研究表明，肯尼迪病患者存在轻度认知功能障碍，表现为言语流畅性障碍、概念形成异常以及记忆力下降。部分肯尼迪病患者表现出雄激素不敏感的迹象，如乳房发育、睾丸萎缩、勃起障碍、生育能力降低。女性携带者通常无症状。体格检查发现以下运动神经元体征为主，可见轻度的肌肉萎缩、束颤，肌力轻度减退，肢体近端更明显，腱反射减弱或消失和感觉缺失。大多数患者血清中的肌酸激酶水平升高，部分合并高血压、高血脂症、轻度肝功能异常、葡萄糖耐受不良等。肯尼迪病患者电生理检查以广泛的慢性神经源性损害为最主要改变，多伴感觉和运动神经传导异常，且感觉异常比运动异常更多见。肯尼迪病的进展通常非常缓慢，晚期可因吸入性肺炎死亡。
3. 远端型遗传性运动神经病（略）
4. 免疫介导的神经病（略） 5. 运动神经元病
运动神经元病（Motor neurondisease，MND）是一类上、下运动神经元受累为主的神经系统变性疾病。肌萎缩侧索硬化（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）是MND的经典类型。
进行性肌萎缩（Progressive muscular atrophy，PMA）：
进行性肌萎缩是MND的纯LMN类型，表现为进行性LMN症状和体征，无上运动神经元受累的临床证据（尽管有一定比例的患者在疾病后期可出现）。在MND中不足5%，较其他类型的MND进展缓慢。由于缺乏上运动神经元表现，难与其他LMN综合征鉴别，需要长时间的随访观察。经颅磁刺激证实MND患者皮质兴奋性明显增高，在临床症状不明显时或能提供上运动神经元功能障碍的客观证据。
连枷臂（腿）综合征：连枷臂综合征（flail arm syndrome，FAS）和连枷腿综合征（flail leg syndrome，FLS）均为ALS的临床变异型。FAS和FLS均表现为症状和体征局限于肢体一个区域达12个月以上，而不出现其他区域受累的体征。FAS的典型表现为进行性近端为主的双上肢无力和萎缩。没有或仅有其他节段轻度受累的表现，球部和下肢没有明显的功能受累。由于三角肌、冈上下肌、胸锁乳突肌、小圆肌以及手部肌肉萎缩，出现双上肢肩部下沉以及旋前的特殊姿势，又称为“桶人综合征”。FLS典型表现为非对称性的双下肢无力和萎缩，远端重于近端，查体可发现双下肢跟腱反射消失；病情进展缓慢。FA和FL累及其他节段的时间间隔越长，其生存期越长。
6. 单肢肌萎缩（略） 7. 节段性下运动神经元病 节段性下运动神经元病（Segmental lower motor neuron disease）是散发型成人起病的LMN病的局限类型，影响上肢，进展时间可长达20年。临床表现为局限于上肢的非对称的一侧明显的LMN症状和体征。包括近端型和远端型。预后相对良好，进展为全面型MND/ALS罕见。MRI上可见“蛇眼征（snake eyesign）”，表现为颈髓多节段前角T2高信号，但此为非特异性改变，其他LMN综合征如颈椎病和感染等也可出现。
8. 脊髓灰质炎和其他感染
脊髓灰质炎是由脊髓灰质炎病毒感染所致前角细胞破坏引起肌无力。典型的临床表现为急性弛缓性瘫痪，呈非对称性，下肢较上肢更易受累，近端较远端明显。肌肉疼痛和肌肉痉挛较为突出，且常在肌无力之前出现。也可出现球麻痹和呼吸肌受累。脑脊液中PCR检测发现病毒是诊断本病的金标准。多数可完全恢复，仍有一定比例的患者留下一些后遗症。 （其余略）
9. 其他LMN综合征
尽管罕见，我们还是要简单提一下铅中毒神经病和卟啉病。因其是为数不多的可治性运动神经病。铅中毒可导致亚急性运动神经病，通常先累及手腕和手指伸肌，后期可扩展至其他肌肉，因此，可与MMN混淆。卟啉病是一组因血红素合成障碍所致的遗传代谢性疾病，可表现为急性或亚急性运动障碍为主的神经病，首发症状可为局部无力，例如腕下垂或足下垂。急性起病者可能与AMAN混淆。铅中毒和卟啉病常伴有其他器官系统受累，包括胃肠道症状，认知功能受损和血液学改变。卟啉病家族史和职业性铅接触史有助于诊断。铅中毒通过螯合物，卟啉病采用正铁血红素治疗。
LMN综合征主要鉴别思路
数天至数周急性起病的LMN综合征需考虑免疫性，中毒性，代谢性和感染性病因。慢性起病单肢或非对称表现的主要鉴别诊断包括MND，MMN和MMA。早期手指和手腕伸肌受累，神经电生理提示局灶性运动传导阻滞和/或发现抗GM1 IgM抗体，需考虑MMN，并早期给予IVIG。阳性症状，如肌肉痉挛，常见于MMN。相反的，阳性症状罕见为MND的突出表现。
单肢无力，特别是年轻男性，症状进展数年后稳定，提示MMA，尤其是存在斜肌萎缩或典型MRI表现时。疾病早期鉴别MMA和MND较为困难，有待长时间随访。如3年内症状仍局限于上肢，则进展为MND的可能性极小。类似的时间表对下肢MMA也适用。TMS阈值跟踪提示皮质高兴奋性可能有助于鉴别LMN为主的MND和其他LMN综合征。肌电图可发现MND患者临床正常肢体的失神经和神经再支配改变。
尽管并不总是存在，还是要询问患者近期或既往疼痛情况，可提示压迫性或炎症性病因，包括脊椎病，臂丛和腰骶丛炎以及神经炎。由于颈椎病和腰椎病较为常见，需完善脊髓和臂丛/腰骶丛影像学检查，特别是当患者不对称受累时，排除神经根病，并评估神经根/丛病因，可能与免疫相关。考虑平山病时需行颈髓屈颈位MRI检查。
儿童或成人早期起病，缓慢进展的肌无力和/或有类似家族史需考虑遗传可能。隐匿起病，肌无力相对对称，症状持续很多年发展缓慢的，如远端为主的提示dHMN，近端明显的提示SMA。局限于上肢的对称性无力可提示连枷臂综合征，近端肌受累为主，也可逐渐累及远端。数年缓慢进展的非对称节段性无力需考虑节段性LMN病。MND和SMA可有球麻痹，但不会出现在MMA，在MMN或dHMN中少见。
| 
发表于 2017-9-21 15:18:14
发表于 2017-9-22 01:29:55
楼主
