本帖最后由 木易小小 于 2017-12-3 08:32 编辑
孤立性球部表型肌萎缩侧索硬化一例
北京大学第三医院神经内科 陈璐 樊东升
患者男，57岁。主因“言语不清9个月”于2016年3月来诊入院。患者自9个月前无明显诱因出现言语不清，说话时部分字词含糊，但无饮水呛咳及吞咽困难，无肢体活动不利及麻木疼痛，无其他不适，无消瘦。症状逐渐加重，5个月前觉言语不清较前更为明显，长时间说话后加重，休息后可稍好转，但无法恢复正常，自觉每日下午较重。咀嚼时无明显疲劳现象，夜间睡眠时无流涎，全身无明显“肉跳”。曾就诊于当地医院，未能明确诊断。上述症状缓慢加重，近1个月来患者自觉吃饭时口角流液感，但并无明显流涎，余症状大致同前，无胸闷憋气等不适。患者自发病以来，精神饮食睡眠可，二便同前，体重下降约2kg。既往自幼嗅觉减退，性生活减少2年，高血压病病史2年；吸烟20年，每天10余支；饮酒20余年，多时白酒500g/次，少时白酒100-150g/次，3次/周，已戒酒4个月。 否认家族类似病史。
神经系统体检：神清，语利；高级皮层功能正常，脑膜刺激征阴性，双侧嗅觉减退；双侧瞳孔等大正圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，双眼各向活动充分，未及复视及眼震；唇音、齿音发音尚清晰，疲劳试验阴性；舌肌可及明显萎缩及纤颤，舌肌无力，双侧掌颌反射阳性，但下颌反射、双侧吸吮反射未引出；全身肌容积饱满，四肢肌张力正常，肌力V级；双侧共济试验稳准；双侧深、浅感觉正常对称；双上肢腱反射对称（++），双下肢膝腱反射对称（++），跟腱反射对称（+）。胸肌反射、腘窝反射可引出。双侧Rossolimo征阳性，Hoffmann征阴性，双侧Babinski征、Chaddock征及双划征居中。腹壁反射存在。步态正常，足尖、足跟行走及“一字步”可，Romberg征阴性。
辅助检查：糖化血红蛋白6.5％，口服葡萄糖耐量试验（OGTT试验）空腹血糖 6.04mmol/L，餐后2h血糖12.0mmol/L；免疫球蛋白七项：总补体49U/ml，IgM 0.397g/L，IgE 7.54g/L；性激素：催乳素20.9μg/L，雌二醇121pmol/L，黄体生成素(LH)11.8IU/L，促卵泡激素（FSH）16.2mIU/ml、睾酮17.1nmol/L（参考值8-12nmol/L，男性高出无意义）；血常规、肝肾功能、心肌酶、电解质、凝血功能、维生素B12、叶酸、同型半胱氨酸、空腹血糖、术前免疫八项、肿瘤标记物、甲状腺功能及抗体、自身免疫相关抗体、免疫球蛋白固定电泳、抗脑组织抗体、微量元素未见明显异常。完善腰椎穿刺检查，测脑脊液初压155 mmH2O（1mmH2O=0.0098kPa）；脑脊液常规：无色透明，细胞数4个/μl，白细胞0个/μl；脑脊液生化：糖4.0mmol/L，Cl- 119.2mmol/L，蛋白480mg/L；24h IgG合成率+寡克隆带未见明显异常；血清及脑脊液抗神经节苷脂抗体谱阴性。头颅MRI示双侧额顶叶多发腔隙性梗死，颅底MRI（薄层扫描+增强）示脑白质多发少许小缺血梗死灶，颈部动脉超声示颈动脉硬化伴右侧斑块形成，头颅磁共振血管成像（MRA）、经颅多普勒（TCD）未见明显异常。 耳鼻喉内窥镜示双耳鼓膜外观未见异常，喉部未见异常。颈椎MRI：颈椎退变，颈3-胸1椎间盘突出，局部椎管狭窄。神经电生理检查：肌电图示双侧第1骨间肌可疑神经源性损害，余肌肉肌电图、神经传导速度（NCV）、F波、H反射、体感诱发电位（SEP）、运动诱发电位（MEP）、三重经颅磁刺激技术（TST）、重频电刺激（RNS）未见明显异常。
入院后诉口干、眼干，测量静态唾液流率为0.2ml/min（参考值1ml/min）；Schirmer试验：右眼10mm，左眼16mm；泪膜破裂时间双眼1s。诊断干眼症，予对症治疗。请风湿免疫科会诊，查抗SSA抗体和抗SSB抗体等自身免疫相关抗体均为阴性，建议完善唇腺活检，患者及家属拒绝。 基因检测：肯尼迪病AR基因检测阴性。
患者中年男性，慢性进行性病程，以言语不清起病，病情进展缓慢，目前病程已9个月，病变仍较为局限。查体见舌肌明显萎缩及纤颤、舌肌无力，伴双侧掌颌反射阳性、双侧Rossolimo征阳性。肌电图仅见双侧第1骨间肌可疑神经源性损害。基因检测肯尼迪病AR基因未见异常。结合病史、体检、辅助检查结果，患者最终诊断为孤立性球部表型肌萎缩侧索硬化（isolated bulbar phenotype of amyotrophic lateral sclerosis，IBALS），根据Airlie House诊断标准，诊断级别为“可能（possible）”。
讨 论：本例患者以言语不清为主要表现，目前病程9个月，症状仍主要局限于球部，无其他节段明显受累，而各项辅助检查已排除了舌下神经局部病变、肯尼迪病等引起目前症状及体征的可能性，最终诊断考虑IBALS。
IBALS临床较为罕见，文献报道仅占所有运动神经元病患者的4％。患者起病年龄略晚于经典型ALS患者，且女性患者比例较高。研究发现，与球部起病型ALS患者相比，IBALS患者预后明显较好，甚至优于经典型ALS患者，文献报道有生存期长达19年者。
其诊断标准包括支持性标准和排除性标准。
支持性标准：（1）隐袭起病，症状局限于球部至少6个月；（2）痉挛性或迟缓性构音障碍，或混合性构音障碍；（3）发病时呼吸功能保留。
排除性标准：（1）患者具有感觉症状或体征；（2）需行头颅MRI检查及自身免疫相关检查排除其他疾病。此外，肌电图所示失神经电位应局限于球部，且肢体复合肌肉动作电位（CMAP）应保留，体格检查可能发现腱反射活跃的表现。
结合上述诊断标准，患者目前症状局限于球部已9个月，可见舌肌明显萎缩及纤颤，伴有双侧掌颌反射阳性，其他节段仅有双侧Hoffmann征阳性，无力弱、肌肉萎缩等表现，无感觉异常，呼吸功能正常，肌电图仅见双侧第1骨间肌可疑神经源性损害，头颅MRI及自身免疫相关抗体未见异常，符合IBALS诊断标准；且患者病情进展较为缓慢，一般状况良好，病情发展速度明显比经典的球部起病型ALS缓慢，与文献所述IBALS预后较好的特点也是相符合的。此外，患者目前肌电图显示双侧第1骨间肌可疑神经源性损害，提示疾病有向颈段扩散的趋势，随病情进展可能出现其他节段肌肉受累，需继续随访观察。
部分学者认为，IBALS需与球部起病型ALS进行鉴别。通常认为球部起病型ALS为ALS的一个亚型，其特征为以低位脑干运动神经元选择性受累起病，伴或不伴有锥体束受累。IBALS与球部起病型ALS的区别如下：（1）球部起病型ALS迟缓性或混合性构音障碍比例较高，IBALS痉挛性构音障碍比例较高；（2）球部起病型ALS起病后出现其他节段受累情况较早，而IBALS症状局限于球部时间较长；（3）球部起病型ALS肌电图肢体束颤常见，而IBALS肢体束颤较为少见；（4）球部起病型ALS较经典型ALS病情进展更快、预后更差，而IBALS预后优于经典型ALS。经3个月随访，目前此例患者症状仍局限于球部，未出现肢体无力等其他节段受累的表现，诊断仍符合IBALS，但患者随访时间尚短，需继续长期随访，观察疾病的进展及肌电图的变化。
球部起病在临床通常被认为是ALS预后不良的重要指标，但IBALS的存在提示神经科医师在临床工作中应注意到球部起病的ALS也有预后较好的可能性，进而提供更加精准的个性化治疗方案。
原载：中华内科杂志 2017年2月第56卷第2期
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发表于 2017-12-3 08:28:05
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